傷病手当金とは - 受給の条件や金額、支給期間までを徹底解説

●傷病手当金のもらえる金額と期間は?
会社員が思わぬ病気やケガに見舞われて会社を休むことになった場合、「傷病手当金」と呼ばれるお金が受けとれます。企業にお勤めの方なら、一度は耳にしたことがあるかもしれませんが、実は似たような言葉に「休業補償」と「傷病手当」があります。これらの違いをきちんと理解できている人となると、その数がぐっと減るのではないでしょうか。

この3つのように、似たような手当がいろいろな保険で用意されています。意外に知られていませんが、働けない状態で困っているときに助けになる制度ですので、この機会にぜひ覚えておきましょう。

○休業補償と傷病手当金は健康保険から支給される

傷病手当金と休業補償、そして傷病手当。似たような言葉で、病気やけがで働けないときに支給されるものに違いはありませんが、それぞれ手当の対象と支給元が異なります。

休業補償は仕事中や、通勤途上のケガや病気で休業したときに労災保険から支給されるもので、傷病手当金はそれ以外のケースの休業に対して健康保険から支給されるものです。

一方、傷病手当は失業保険の申請手続き後に病気やケガを負い、働けなくなった際に失業保険から支給されるものです。本来、失業保険は働ける状況の方に支給されるものですが、失業保険申請手続き後の罹患などの際には、失業給付に変わって傷病手当が支給されることがあります。

傷病手当金の支給条件の概要

冒頭で説明したように、病気やけがで働けないときに健康保険から支給されるのが傷病手当金です。支給条件は次のすべてを満たしている必要があります。

(1)病気やけがの療養中
(2)病気やけがの療養のために、今まで行っていた仕事ができない
(3)継続する3日間を含む4日以上仕事に就けなかったこと
(4)給与などをもらえない(一部支給されても、その額が傷病手当金より少ない場合は差額が支給されます)

傷病手当金の支給額と支給期間

傷病手当金は、支給されることになった日から1年6カ月間にわたり、休業1日につき「直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額」が支給されます。仮に直近12カ月間の標準報酬月額平均額が30万円だった場合、約6,700円が一日にもらえる計算になります。

なお、期間について補足すると、いったん復職して受給していない期間があったとしても、受給開始日から1年6カ月後に(同一の傷病について)受給期間が満了します。

●中小企業が加入する協会けんぽの傷病手当金の詳細
このように有事の際に心強い傷病手当金ですが、各種健保や共済などの制度であり、自営業が加入する国民健康保険にはありません。

また、会社員などが加入する健康保険の一つである「組合健保」は、「東京不動産健康保険組合」「観光産業健康保険組合」「東京薬業健康保険組合」「パナソニック健康保険組合」など、それぞれの組合で独自制度のもとに運営されています。傷病手当金についても詳細の規定は異なる可能性があるので、詳細は加入している組合健保にお問い合わせください。

ただし、健康保険適用事業所である中小企業の従業員と、その扶養家族が加入する医療保険である全国健康保険協会(協会けんぽ)には共通の規定があります。
○協会けんぽの傷病手当金支給基準は?

共通の規定のある協会けんぽの基準傷病手当金について、少し詳しく解説してみましょう。

支給条件は、先ほどご紹介した(1)から(4)と同じです。

(1)の休業中は、入院などに限らず、自宅療養でも該当します。(2)の仕事に就くことができないかどうかの判断は、被保険者の仕事の内容などを考慮して判断されます。

(3)については、下記のように3日間連続して休業(待期3日間)した後の休業から支給開始となります。連続して3日間休業しなければ、支給条件となる「待期完成」となりません。

(4)の支給期間は下図の通りとなっています。支給開始日から1年6カ月以内の欠勤日となります。

退職しても受給できる?

退職日に被保険者期間が1年以上あり、「退職日に傷病手当金を受給している」または「支給条件をすべて満たしている」場合は、退職後も引き続き支給を受けられます。ただし、一旦就業すれば、1年6カ月の支給期間内であっても、再び支給を受けられません。

併用して受けられる給付は?

「出産手当金」や「老齢年金」「障害厚生年金」、そして労災保険の「休業補償給付」などは、本来傷病手当金と趣旨が異なるものであり、併用はできません。ただし、それらの支給額が傷病手当金よりも低い場合はその差額が支給されます。
○自分たちと関わりのある制度への理解を深めよう

傷病の状況は人によって千差万別であり、働けない状況もさまざまでしょう。大企業に勤務していれば傷病手当金の制度はさほど気にしないで過ごしていると思います。しかし働き方が多様化し、欠勤すればその分給与が支払われない状況で働いているケースも少なくないでしょう。インターネットで調べてみると、いろいろとトラブルや困りごともあるようです。

ファイナンシャルプランナーとして全国からの電話相談を受けていた時期もありますが、中には傷病で働けない状況の相談も少なからずありました。今回記事をまとめるに当たり振り返ってみるに、今ある制度を上手に利用して、落ち着いて少しずつ生活を立て直していくことが何よりも大切なように思います。そのためには、自分たちの身近にある制度を日ごろから正確に理解しておく必要があるでしょう。

○■ 筆者プロフィール: 佐藤章子

一級建築士・ファイナンシャルプランナー(CFP(R)・一級FP技能士)。建設会社や住宅メーカーで設計・商品開発・不動産活用などに従事。2001年に住まいと暮らしのコンサルタント事務所を開業。技術面・経済面双方から住まいづくりをアドバイス。

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